Para fazer uma cirurgia pelo plano de saúde, o médico preenche um pedido com o procedimento, o diagnóstico e os materiais necessários, e esse pedido é enviado ao plano para análise. O plano avalia se o procedimento está coberto pelo contrato e pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e então autoriza, pede mais informações ou nega, com justificativa.
A cobertura depende do contrato de cada pessoa e do tipo de plano. Por isso, é importante confirmar as regras do seu plano antes, diretamente com a operadora.
Como funciona o passo a passo?
- Consulta e indicação. O médico avalia o caso e, se a cirurgia for indicada, explica o procedimento.
- Pedido médico. O médico preenche a solicitação com o código do procedimento, o diagnóstico, a justificativa e, quando necessário, a lista de materiais, como parafusos, implantes ou aparelhos.
- Exames e relatórios. Os exames que justificam a indicação são anexados.
- Envio ao plano. O pedido é enviado pelo hospital, pelo consultório ou pelo próprio paciente, conforme as regras de cada operadora.
- Análise. O plano analisa o pedido. Em procedimentos mais complexos ou com materiais especiais, pode haver auditoria médica ou pedido de informações adicionais.
- Resposta. O plano autoriza ou nega. Com a autorização, a cirurgia é agendada no hospital.
Quais documentos costumam ser pedidos?
- pedido médico com a justificativa;
- laudos dos exames de imagem;
- relatórios de tratamentos já feitos, como fisioterapia;
- documento e carteirinha do plano;
- orçamento ou descrição dos materiais, quando houver.
Quanto tempo leva?
A ANS define prazos máximos para que os planos garantam o atendimento, que variam conforme o tipo de procedimento, se é eletivo ou de urgência. Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Consulte os prazos atualizados no site da ANS e com a sua operadora.
Na prática, o tempo também depende de o pedido estar completo. Documentos bem organizados ajudam a evitar atrasos.
O que é carência?
Carência é o tempo, previsto no contrato, que a pessoa precisa esperar depois de contratar o plano para usar certos serviços, como cirurgias eletivas. Verifique no seu contrato se você está dentro de algum período de carência.
E se o plano negar?
- Peça a negativa por escrito, com o motivo.
- Converse com o médico, que pode complementar o relatório ou enviar novas informações.
- Entre em contato com a ouvidoria da operadora.
- Se não houver solução, é possível registrar uma reclamação na ANS.
Quais convênios o Dr. Felipe atende?
O Dr. Felipe Carvalho atende os planos Bradesco e Omint, nos consultórios de Ipanema e da Tijuca, e também há atendimento particular. Como cada plano tem uma modalidade de cobertura e reembolso, o paciente deve consultar o próprio plano antes da consulta para saber como funciona no seu caso.
Dicas para o processo correr bem
- Confirme se o seu plano cobre a consulta e o tipo de procedimento.
- Guarde cópias de todos os documentos enviados.
- Anote os números de protocolo de cada contato com a operadora.
- Pergunte ao consultório quem fará o envio do pedido.
Para se preparar para a consulta, veja o que levar à consulta e o que perguntar antes da cirurgia.
Confirme a cobertura do seu plano na página de convênios atendidos pelo Dr. Felipe Carvalho.